Оценка проходимости маточных труб является одним из ключевых моментов диагностики вида бесплодия. Не случайно тесты на проходимость маточных труб, наряду с гормональным, инфекционным обследованиями, ультразвуковым исследованием и осмотром на кресле, включены в классическую базовую «пятерку» методов обследования пациенток с бесплодием.
Так называемый трубно-перитонеальный фактор бесплодия, то есть нарушения функционирования маточных труб или наличие спаечного процесса в малом тазу, по данным российских специалистов, встречается почти у каждой второй женщины, проходящей лечение бесплодия. Соответственно европейским исследованиям, маточные трубы оказываются непроходимыми или затрудненно проходимыми у 20 – 25 % пациенток с бесплодием. Не смотря на различия в российской и европейской статистике бесплодия, очевидно, что оценка состояния маточных труб очень важна. Но, хотя уже более 300 лет назад Ренье де Графом было доказано, что маточная труба – «проводник» яйцеклетки от яичника до матки, до сих пор мы не можем полностью оценить эту единственную транспортную функцию маточной трубы.
Применяемые в настоящее время методы определения состояния маточных труб включают: сбор анамнеза (то есть история болезней), определение в крови уровня антител к хламидиям, классическая гистеросальпингография, гидросонография. А также «золотой стандарт» — лапароскопия, во время которой проводится проверка проходимости маточных труб — хромогидротубация (для этого теста во время лапароскопии в полость матки вводят ярко-синюю жидкость, которая хорошо видна, когда вытекает из маточных труб).
Сложно представить, чтобы лапароскопия, то есть оперативное вмешательство, хотя и высокоинформативное, но имеющее определенные риски, была одним из обычным первых диагностических тестов.
Беседа, несомненно, самый простой и недорогой способ узнать, какой фактор бесплодия надо подозревать. Как уже было сказано, имевшиеся в прошлом операции, особенно классические полостные, внематочные беременности, перенесенные заболевания, передаваемые половым путем или воспаления придатков, использование такого контрацептива, как внутриматочная спираль, способствуют развитию спаечного процесса, дисфункции маточных труб. Но, к сожалению, после беседы непроходимость труб можно только предполагать, а ведь это ещё и доказать надо.
Половая инфекция – самая частая причина непроходимости маточных труб. В последние годы отмечается повышение частоты хламидиоза. Возбудитель этого заболевания — Chlamidia trachomatis — отличается быстрым распространением, глубоким проникновением в ткани маточных труб, повреждая слизистую труб, вызывая фиброз стенок маточных труб. Кроме этого, эта инфекция вызывает очень сильный спаечный процесс не только в малом тазу, но и в брюшной полости, даже вокруг печени. Для определения того, была ли эта инфекция в прошлом, у женщин смотрят уровень антител к хламидиям в сыворотке крови. Если антитела обнаруживаются, то это значит, что женщина болела хламидиозом, трубы у нее поражены и не могут выполнять транспортную функцию. В таком случае Американская ассоциация репродуктивной медицины (ASRM) не рекомендует исследовать проходимость труб, а сразу предложить пациентке ЭКО. Но все-таки, хламидиоз, как и другие инфекции, передающиеся половым путем – не единственная причина спаечного процесса и спайки могут оказаться, даже если у женщины и не было этих заболеваний.
Классическим тестом на проходимость маточных труб является рентгенологическое исследование, которое называется гистеросальпингография (ГСГ), то есть, если переводить с латыни – «изображение матки и маточных труб». Это исследование проводится на рентген – аппарате в первую, фолликулярную, фазу цикла. Пациентка лежит на столе рентген-аппарата, в канал шейки матки вводят металлический катетер так, чтобы он достигал полости матки. После этого через этот катетер полость матки туго наполняют рентгеноконтрастным веществом, которое, в случае проходимых маточных труб, через них проникает в полость малого таза. Делают два снимка- первый в начале введения рентгеноконтраста, чтобы оценить форму полости матки, четкие у нее контуры или нет, есть ли какая-нибудь патология полости матки (внутриматочные спайки – синехии, миомы, полипы) и проходимы ли трубы, а второй снимок – через несколько минут. На втором снимке смотрят, форму маточных труб (норма, сактосальпинксы, гидросальпинксы), по характеру распространения жидкости в полости малого таза определяют наличие спаечного процесса в малом тазу.
ГСГ достаточно недолгая и, разумеется, амбулаторная процедура, но, все-таки, некомфортная и часто – болезненная манипуляция. По данным различных исследований, частота воспалительных осложнений после ГСГ достигает 3%. Более того, ГСГ отличается высокой частотой ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Ложно-позитивные (при этом нормальные трубы на снимке выглядят как непроходимые) результаты достигают 25% и возможны вследствие спазма труб, неправильного заполнения полости матки контрастом, вследствие того, что рентгеноконтрастные растворы обладают высокой вязкостью. Частота ложно-негативных заключений (то есть – патологии не найдено), по данным нескольких исследований, равна почти 40%. Это может быть из-за того, что тонкие спайки, идущие вдоль трубы (перитубарные), растягивающих её, мешающие её «работать» проводником оплодотворенной яйцеклетки от яичника до полости матки, просто-напросто не видны на снимках. Еще в 1995 г. в крупнейшем научном журнале (Fertility Sterility, 64:486-491) был опубликован мета-анализ (аналитическом обзоре большого числа независимых исследований, посвященных одной проблеме), эффективности ГСГ, выполненный Swart P, Mol B и van der Veen. Эта работа, которая так и называлась – «Достоверность гидросальпингографии в диагностике патологии маточных труб», показала, что ГСГ приемлема для оценки проходимости или окклюзии маточных труб и менее достоверна при диагностики спаечного процесса в малом тазу.
Все вышеперечисленное заставляло искать новые методики, имеющие более высокую достоверность, информативность, легко переносимые пациентами и не обладающие вредным воздействием, таким, например, как рентгеновское излучение.
Еще с начала 80-х годов широко стало распространяться УЗИ, выполненное влагалищным датчиком. Преимущества влагалищного (или вагинального) датчика перед трансабдоминальным (датчика, которым водят по животу) проявились очень быстро. Это отсутствие необходимости наполнять мочевой пузырь перед исследованием, то есть не надо заставлять себя выпить 1 – 1,5 л жидкости, а потом долго ждать в очереди, замирая от ужаса, удержишь эту воду или нет и примеривать, как потом бежать в туалет. Влагалищные датчики обеспечивают более информативное и подробное изображение, независимо от «толщины» пациентки, метеоризма, спаечного процесса в брюшной полости и т.д. При этом виде исследования датчик подводится практически вплотную к матке и яичникам, что позволяет «рассматривать» их более детально. Кроме этого, в 1987 г были опубликованы результаты исследований, проведенных под руководством Diechert U, которые показатели, что возможности УЗИ в диагностике патологии полости матки (синехии, миомы, полипы, пороки развития матки) значительно возрастают, если полость матки заполнить жидкостью. Сейчас чаще всего применяют самый обычный и абсолютно безвредный физраствор.
Все это привело к появлению новой методики – гидросонографии.
Постепенно гидросонография стала полноценной, принятой и широко используемой диагностической методикой. Преимущества гидросонографии перед классической ГСГ проявились достаточно быстро и в первую очередь это – отсутствие рентгеновского излучения. Так как нет опасения того, что пациентка может получить чрезмерную лучевую нагрузку, доктор жестко не ограничен во времени исследования, возможно проведение диагностики в режиме реального времени – наблюдение за продвижением жидкости по маточным трубам может дать ценную информацию о их функционировании. Это позволяет более четко выявлять гидро- или сактосальпинксы.
Так как для гидросонографии используется не достаточно густой контраст, а физраствор, вязкость которого не превышает вязкости обычной воды, то нет необходимости туго заполнять полость матки, так как расширение полости матки и четкая визуализация формы полости, ее контуров и возможной патологии наблюдается и при умеренном заполнении. Из-за низкой вязкости раствора стало возможным использовать и тонкие катетеры, которые вводят в полость матки, что не вызывает выраженной болевой реакции. Кроме того, нет опасности того, что физраствор вызовет местное раздражение или аллергическую реакцию, как рентгенологический контраст. Благодаря использованию физраствора, повысилась точность диагностики перитубарных спаек и спаечного процесса в малом тазу вообще. Это произошло из-за того, что «вода», поступающая в полость малого таза через проходимые маточные трубы, свободно растекается, обтекая спайки, как бы отодвигая внутренние органы друг от друга, формируя «акустическое окно», позволяющее гораздо лучше увидеть и выяснить ситуацию внутри малого таза. Соногистерография проводится на амбулаторной основе, занимает 10 – 15 минут и часто для ее проведения не требуется анестезии, хотя многие исследователи отмечают лучший эффект от проведения этой манипуляции под общим наркозом, так как в этом случае невозможен «психогенный» спазм труб, что может привести к ложным результатам.
Как выполняется гидросонография?
Пациентка лежит на гинекологическом кресле, у которого горизонтально опущена спинка. Доктор сначала проводит гинекологический осмотр, чтобы уточнить отклонена матка кпереди или кзади. После этого во влагалище вводятся зеркала, влагалище и шейка матки тщательно обрабатываются. В полость матки через канал шейки матки вводится тонкий (2 – 3 мм в диаметре) катетер из мягкого материала, который просто следует ходу канала шейки матки и не может повредить матку. После введения катетера в полость матки у него на конце раздувают баллончик из тонкой резины для того, чтобы катетер не мог выпасть из полости матки. Во влагалище вводят вагинальный УЗИ-датчик. После ультразвукового подтверждения правильного расположения катетера, то есть в полости матки, через катетер вводят теплый (примерно температуры тела) стерильный физраствор. Обычно для раздувания полости матки достаточно 3 – 5 мл, после чего жидкость начинает поступать по фаллопиевым трубам. Количество вводимой жидкости может варьировать от 20- 30 мл до 100 – 120 мл.
Оптимальным для проведения гидросонографии признан так называемый предовуляторный период, то есть 8 – 11 дни обычного 28-30 дневного менструального цикла. Это вызвано тем, что, во-первых, менструации уже нет несколько дней, но эндометрий еще тонкий и не мешает оценивать форму полости матки, ее границы, не скрывает возможную патологию. Во-вторых, можно быть уверенным, что еще не было овуляции и, соответственно, нет беременности. Конечно, если у пациентки бесплодие, то шанс, что вдруг наступит беременность, да еще в этом цикле, конечно, не велик, но, все-таки такие случаи описаны. А в-третьих, в этот период движение жидкости от матки к яичникам для маточных труб физиологично.
Для повышения эффективности гидросонографии были разработаны специальные контрастные растворы. Ведь раньше оценка состояния маточных труб была весьма затруднительна. В основном просто отмечалось накопление жидкости в позадиматочном пространстве, что в целом говорит о проходимости труб, но не всегда позволяет дифференцировать – одной или обеих, а также не давало информации об их состоянии. Хотя уже в первых работах было отмечено, что за счет того, что жидкость накапливается в полости малого таза и органы как бы «плавают» в ней, между органами появляется пространство, в котором отчетливо видны спайки. То есть эта методика оказалась высокоинформативной в плане диагностики спаечного процесса в малом тазу.
Основная цель использования имеющихся контрастов – именно получение детальной информации о состоянии маточных труб, то есть их проходимости, форме, состоянии (что бывает видно не всегда) фимбриального отдела маточных труб. В настоящее время широко применяется раствор, который называется «Эховист». Этот контраст состоит из взвеси микрочастиц моносахарида галактозы в 20% водном растворе галактозы. Внешне этот раствор прозрачен, жидкий, как обычная вода, но на экране ультразвукового аппарата он ярко – белого цвета (гиперэхогенный). При проведении гидросонографии с применением этого раствора, он «высвечивает» стенки маточных труб ярко-белыми линиями. Если трубы проходимы, то эти «метки» прослеживаются на протяжении всей трубы.
Вообще, критерии проходимости маточных труб при гидросонографии с контрастированием включают:
- Прослеживание тока жидкости вдоль маточной трубы или хотя бы в начальном (ближнем к матке) отделе трубы в течение как минимум 5 – 10 секунд.
- Определяемое вытекание контрастной жидкости из маточной трубы и распространение её вокруг яичников.
- Отсутствие гидросальпинксов
- Получение доплеровского сигнала (цветовое подтверждение тока жидкости) на любом отрезке маточных труб.
Соответственно классическим представлениям, оптимальным способом оценки матки и маточных труб является двухэтапная схема проведения гидросонографии. Сначала вводится стерильный физраствор, что позволяет оценить форму полости матки, отсутствие или наличие внутриполостной патологии, а также проходимость труб и, возможно, наличие спаечного процесса в малом тазу. После этого дополнительно вводят контрастирующую жидкость (разумеется, в ходе этого же исследования) и это позволяет прицельно, с высокой точностью, «рассмотреть» маточные трубы.
Таким образом, все вышеперечисленное позволяет рассматривать гидросонографию с контрастированием как высоко чувствительную, достаточно легко переносимую процедуру, дающую много ценной информации при обследовании пациенток с бесплодием.
При обнаружении на гидросонографии патологии, препятствующей наступлению беременности, пациентке требуется проведение уже не диагностических, а лечебных манипуляций, таких, как лапароскопия и/или гистерорезектоскопия.
