Пролапс представляет собой смещение ОМТ женщины по причине нарушения поддерживающих структур и связочного аппарата. Ослабленные связки, мышцы не могут удерживать внутренние органы, в результате чего те смещаются вниз. При данной патологии происходит частичное или полное выпадение ОМТ из влагалища.
В этом материале мы рассмотрим физиологические особенности тазового дна женщины. Подробно разберем причины и симптоматику заболевания, а также методы консервативного и оперативного лечения ПТО.
Строение и функции ОМТ у женщин
В области малого таза находятся влагалище, матка, мочевой пузырь, уретра, тазовое дно, а также прямая кишка. Они удерживаются связками и фасциями. Это соединительная ткань, которая составляет почти половину массы тела женщины.
Влагалище состоит из двух стенок — передней и задней. Они соприкасаются с прямой кишкой и мочевым пузырем. Эти органы имеют полую структуру, поэтому не могут самостоятельно поддерживать форму внутри тела. Фиксирующая и поддерживающая функции возложены на соединительные ткани, с помощью которых мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище крепятся к сухожилиям, костям, мышцам тазового дна. Ослабление фасций, связок приводит к изменениям на уровне структуры, нарушению функций ОМТ.
Тазовое дно содержит большое количество соединительных тканей. Они обеспечивают нормальное расположение и работу уретры, влагалища, матки, мочевого пузыря, прямой кишки. Особенность тазового дна — это нахождение в постоянном тонусе. За счет этого сохраняется естественное положение полых ОМТ в различных ситуациях — физнагрузки, мочевыделение, дефекация, увеличение давления внутри брюшины и т. д. Повреждения, ослабления соединительных тканей приводят к ПТО, недержанию мочи, другим болезням мочеполовой системы.
Как происходит опущение стенок матки
Разрыв, растяжение фасций, связок тазового дна женщины чреваты опущением матки, прямой кишки, уретры. Эту патологию называют пролапсом тазовых органов (ПТО). Также применяется термин «опущение стенок влагалища». Однако последнее определение не описывает полностью процесс, а указывает больше на визуальные проявления.
Влагалище по форме похоже на «шатер», который удерживается в середине малого таза на связках. В центре находится фиброзное кольцо, опоясывающее шейку матки. При частичном ослаблении/разрушении связок матка смещается вниз и захватывает полые органы, расположенные рядом. Такие изменения в малом тазу называют верхним (апикальным) пролапсом.
При полном (тотальном) разрушении соединительных тканей фиксируют крайнюю степень ПТО — выпадение матки. При этой патологии влагалище выпадает (выворачивается) как мешок, внутри которого содержатся ОМТ — матка, прямая кишка, мочевой пузырь.
Повреждения связок и фасций в лобково-шеечной зоне вызывают опущение мочевого пузыря во влагалище — цистоцеле. Ослабление или разрушение соединительных тканей в прямокишечно-влагалищной зоне приводит к смещению прямой кишки — ректоцеле. Если повреждаются связки, которые фиксируют уретру, то развивается заболевание, связанное с недержанием мочи при умеренном или сильном напряжении тазового дна.
Причины ПТО
Можно выделить четыре группы факторов, которые способствуют развитию пролапса ОМТ:
- Предрасполагающие. Врожденные нарушения соединительной ткани в области малого таза (дисплазия). Слабость связок, фасций в данном случае вызывается нарушением синтеза коллагена. Белок нужен для упругости и прочности соединительной ткани. У пациентки с таким нарушением ПТО может развиться в достаточно молодом возрасте (например, после первой беременности и рождения ребенка).
- Провоцирующие. К этим факторам относятся вынашивание крупного плода, сложные или многократные роды. Спровоцировать опущение может повышенный синтез простагландинов и релаксина. Он же способствует расслаблению мышц тазового дна у рожениц. Также к этой группе относят хронические патологии ОМТ, которые нарушают естественную микроциркуляцию лимфы, крови, что приводит к дистрофии соединительных тканей.
- Способствующие. Сюда относят все состояния, которые связаны с увеличением давлением внутри брюшины. Это запоры, тяжелые физические нагрузки, метеоризм, длительное нахождение в стоячем или сидячем положении, новообразования в брюшине, которые оказывает давление на соединительные ткани. Также способствовать развитию ПТО могут астма и бронхит, которые сопровождаются сильным кашлем, повышением внутрибрюшного давления.
- Декомпенсирующие. Это ослабление или разрушение соединительной ткани, связанное с возрастными изменениями, а также с эстрогенной недостаточностью. Ожирение, истощение организма тоже могут вызвать дистрофию связок, фасций в зоне малого таза.
Типы и степени ПТО
Как правило, встречаются такие виды пролапса тазовых органов:
- Цистоцеле — это опущение мочевого пузыря. Еще недуг называют опущением передней стенки влагалища. Однако последний термин характеризует только визуальное проявление болезни, поэтому не является точным. Этот вид ПТО характеризуется такими симптомами, как тяжесть внизу живота, проблемы с мочеиспусканием (учащенное, затрудненное или неполное).
- Ректоцеле — это опущение задней стенки влагалища. Распространенная симптоматика при ректоцеле — ощущение постороннего тела в промежности, проблемы с дефекацией и мочеиспусканием (запоры, затрудненное опорожнение прямой кишки, мочевого пузыря).
- Энтероцеле — тазовый пролапс, который сопровождается опущением заднего свода влагалища. Симптоматика схожа с цистоцеле и ректоцеле.
- Частичное выпадение матки. Шейка матки опускается до входа во влагалище или даже выходит наружу, но при этом тело матки остается внутри.
- Полное выпадение «купола» влагалища — крайняя степень развития заболевания. Вся матка находится снаружи. Такая патология часто обнаруживается после полного удаления матки — экстирпации.
Классификация ПТО по степени тяжести
Для определения степени тяжести пролапса тазовых органов используются две классификации. Первая — Baden и Walker (Баден-Уокер, 1992 год). Вторая — Международная классификация по системе POP-Q.
Классификация Баден-Уокера определяет степень тяжести ПТО по расстоянию от опущенного органа до девственной плевы (при напряжении малого таза):
- 1 стадия — органы опустились до половины длины влагалища;
- 2 стадия — опущение доходит до входа во влагалище — гименального кольца;
- 3 стадия — органы опустились ниже девственной плевы и выходят за пределы гименального кольца;
- 4 стадия — полное выпадение влагалища.
Сегодня в гинекологической практике используют и классификацию по POP-Q. Степень тяжести ПТО определяется по расположению первой срединной точки, которая выступает во влагалище:
- 1 степень — точка находится выше уровня девственной плевы более чем на 1 см;
- 2 степень — не более 1 см ниже и менее 1 см выше девственной плевы;
- 3 степень — ниже 1 см от уровня девственной плевы, но не менее 2 см от общей длины влагалища;
- 4 степень — выворот влагалища полностью.
Пролапс матки: симптомы
На ранних стадиях ПТО может протекать без выраженных симптомов. Женщина может заметить признаки смещения, когда уже болезнь перешла во вторую стадию.
Определить наличие пролапса ОМТ можно по таким симптомам:
- Визуальные анатомические изменения в зоне входа во влагалище.
- Болезненность, тяжесть внизу живота.
- Ощущение постороннего предмета во влагалище (как будто присутствует тампон).
- Трудности с мочеиспусканием. Затрудненный вывод мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, постоянные циститы, учащенное мочеиспускание, подтекание мочи при повседневных физических нагрузках — ходьбе, беге.
- Проблемы с дефекацией. Метеоризм, жидкий стул, запоры, другие трудности, связанные с опорожнением прямой кишки.
- Сексуальная дисфункция, дискомфорт, боли при половых контактах.
- Нарушение менструального цикла.
- Интенсивные менструации, сопровождающиеся болью и повышением температуры тела.
- Нетипичные выделения из влагалища, в которых могут присутствовать кровяные сгустки.
Хирургические методы лечения
Связки, фасции имеют плотную волокнистую структуру, которая при серьезных повреждениях (разрывах) сложно восстанавливается. Поэтому оперативное лечение назначается в запущенных стадиях пролапса ОМТ — частичном или полном опущении. Восстановить каркасные и связующие функции соединительных тканей можно двумя хирургическими способами. Первый — использовать собственные ткани организма. Второй — установить поддерживающее устройство — сетчатый имплант. Зачастую эти два метода комбинируют (для достижения наилучшего эффекта).
Кольпорафия
Хирургическое вмешательство предполагает удаление поврежденных зон влагалища и дальнейшее их сшивание собственными тканями (для укрепления мышц ОМТ). Кольпорафия назначается при средней степени ПТО — ректоцеле и цистоцеле. Дефект ушивается, а стенки влагалища укрепляются тканями фасции. Эффективность метода составляет 80 % при своевременном обращении к доктору и правильно поставленном диагнозе. Кольпорафия не поможет при крайней степени пролапса, а также при дисплазии соединительной ткани.
Установка сетчатого импланта
Реконструкция дна малого таза посредством сетчатых имплантов назначается при ПТО 3 или 4 стадии. Запущенная форма болезни означает, что поддерживающие и соединительные функции связок, фасций практически утрачены.
Метод заключается в создании искусственных связок путем установки сетчатого импланта в область малого таза. С помощью импланта внутренние органы тазового дна фиксируются в естественном положении. Восстановление анатомии приводит к адекватному функционированию ОМТ, избавлению от гинекологического заболевания.
Экстирпация матки
Хирургическое вмешательство, при котором тело матки полностью удаляется. Операция часто назначается пожилым женщинам при крайней степени ПТО.
Предоперационное обследование, сроки годности анализов
Перед хирургическим лечением ПТО необходимо пройти обследование. Клинический минимум анализов, сроки их годности:
Срок годности — полгода:
- мазок на онкоцитологию (с шейки матки);
- флюорографический снимок.
Действительны 3 месяца:
- анализы крови на ВИЧ, сифилис (RW), вирусные гепатиты;
- резус-фактор, группа крови;
- ультразвуковое исследование ОМТ.
Срок годности — 30 дней:
- общий анализ крови (развернутый);
- общий анализ мочи;
- электрокардиограмма (ЭКГ);
- анализ крови на биохимию (билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, сахар, микроэлементы Alt, Ast, Ка, Na);
- коагулограмма;
- заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.
2 недели:
- мазок на микрофлору, определение степени чистоты влагалища.
Результаты обследования направляются гинекологу, который принимает решение о возможности или невозможности операционного вмешательства.
Подготовка к операции
Перед хирургическим вмешательством гинеколог проводит осмотр. Определяет вид и стадию опущения матки, уточняет возраст, состояние здоровья, характер интимной жизни, состояние шейки матки, наличие заболеваний органов малого таза. После осмотра врач направляет на предоперационное обследование, чтобы исключить противопоказания к оперативному вмешательству. Операция проводится под общим наркозом (анестезия подбирается заранее). Длительность операции зависит от сложности и выбранного метода восстановления функций органов малого таза.
В медицинском центре «Натали-Мед» применяются только консервативные методы лечения пролапса тазовых органов. Это комплексы лечебной физкультуры, физиотерапия, влагалищные пессарии и другие нехирургические методы.
Консервативное лечение опущения матки
Консервативные методы в основном направлены на профилактику заболевания. Обычно применяются для поддержания и укрепления мышц тазового дна:
- На ранних стадиях ПТО, когда нет выраженных симптомов и жалоб. Опущение фиксируется только врачом на плановом осмотре.
- Если имеются противопоказания к хирургическому вмешательству. Например, недостаточная свертываемость крови, хронические сердечно-сосудистые заболевания.
- Когда пациент отказывается от хирургического метода устранения ПТО.
Тренировка мышц тазового дна
Лечебная физкультура, способствующая укреплению мышц в области таза, рекомендуется в качестве терапевтической меры на ранних стадиях развития болезни. Арнольд Кегель разработал достаточно эффективные упражнения, которые направлены на тренировку мышц влагалища, поддержание тонуса соединительных тканей таза. В профилактических целях можно использовать комплекс лечебной физкультуры Атабекова.
Перед использованием любого комплекса ЛФК рекомендуется проконсультироваться с врачом. Неправильное выполнение упражнений, чрезмерные нагрузки могут дать обратный эффект — привести к прогрессированию заболевания.
Реабилитация после родов
Комплекс лечебной физкультуры для предупреждения пролапса тазовых органов может быть назначен гинекологом в раннем послеродовом периоде. Простые упражнения, исключающие высокие нагрузки, помогут в поддержании тонуса мышц тазового дна, мобильности тазобедренных суставов и позвоночника. Комплекс ЛФК должен выполняться строго по рекомендациям врача.
Влагалищные пессарии
Пессарий — это медицинское изделие, которое устанавливается во влагалище для защиты матки от опущения. Установка пессария — временная паллиативная мера. Он улучшает состояние пациентки и качество жизни, но не избавляет полностью от пролапса тазовых органов. Медицинские изделия бывают разные: для длительного ношения (без перерывов) и съемные.
Существует восемь видов гинекологических пессариев:
- кольцевидные;
- чашечно-перфорированные;
- уретральные;
- чашечно-уретральный;
- нрибовидные;
- кубические-перфорированные;
- ходжа;
- толстое кольцо.
Тип и размер пессария подбираются индивидуально — в зависимости от степени, вида пролапса. Изделие не должно доставлять дискомфорт при ношении. На консультации врач объяснит, как ставить/снимать и хранить пессарий, пропишет смазывающий крем с эстрогеном (при сухости влагалища).
Бандаж
Обычно используется в качестве временной меры (перед хирургическим лечением или установкой пессария). Изделие выглядит как обычные эластичные плавки на высокой талии, но при этом предупреждает выпадение органов малого таза. Бандаж гигиеничен и удобен, приобретается в аптеке по рекомендации врача.
Изделие можно носить не более 12 часов в день. Сразу после снятия бандажа рекомендуется принять лежачее положение на 20-30 минут.
Правильное питание при пролапсе
При пролапсе тазовых органов рекомендуется соблюдать диету, которая предупреждает запоры, метеоризм. Следует придерживаться основных принципов:
- питаться дробно (не менее 4-5 раз в день);
- не переедать;
- ввести в рацион молочные каши, овощные нежирные супы, а также продукты с высоким содержанием клетчатки;
- отказаться от приема фастфуда, а также бобовых.
Физиотерапия при ПТО
Применение физиотерапевтических методов при опущении матки целесообразно на ранних стадиях болезни, когда еще нет выраженной симптоматики, но диагноз уже поставлен.
Для воздействия на стенки влагалища, соединительные ткани малого таза используются различные методы — магнитное поле, лазер, мануальная терапия, массаж, электростимуляторы, вибростимуляторы. За счет естественной стимуляции тканей уменьшается степень смещения тазовых органов. Однако доказательной базы пока еще не существует.
Физиотерапия все же применяется в послеоперационный период как профилактический метод. Также физические воздействия могут предупредить развитие пролапса после родов.
Объемообразующий метод
Целесообразен на относительно ранних стадиях развития ПТО (в основном для устранения дисфункций мочеиспускания). Метод основан на создании вспомогательного объема в зоне уретры за счет натяжения тканей. Для этого используются жировые ткани пациента или филлеры. В первом случае можно рассчитывать на долгий эффект, во втором — на краткосрочный (6-12 месяцев).
Восстановление после лечения ПТО хирургическим методом
Протекание реабилитационного периода зависит от вида и сложности хирургического вмешательства. Общие рекомендации:
- На 2 месяца следует исключить половые контакты, физические упражнения — кросс, пробежки, прыжки и т. д. Также не следует посещать бассейны, бани, сауны.
- Соблюдать предписания врача относительно питания. Из рациона следует убрать продукты, вызывающие метеоризм. В противном случае могут разойтись швы. В норме они рассасываются за 50-60 дней.
- Три недели нельзя сидеть под углом 90 градусов. Не стоит слишком нагружать тазовое дно.
- В реабилитационный период следует исключить физиотерапевтические воздействия любого плана.
Если проводилась кольпорафия — сшивание поврежденных участков собственными тканями — необходимо соблюдать постельный режим (3-4 дня после вмешательства). После оперативного вмешательства методом влагалищного доступа выписываются антисептические вагинальные свечи, чтобы исключить риск расхождения, воспаления сшитых тканей.
После лапароскопической операции назначается антибиотикотерапия, которая исключает риск развития воспалительных реакций в тазовой зоне, помогает быстрее восстановиться после хирургического вмешательства.
Профилактика ПТО
Предупредить опущение матки, влагалищных стенок можно. В этом деле помогут коррекция образа жизни, регулярные гинекологические осмотры, выполнение предписаний доктора.
Иные профилактические меры:
- Смена места работы, если последняя предполагает длительное нахождение в сидячем или стоячем положении.
- Обращение к медицинским специалистам при заболеваниях, которые сопровождаются повышением давления внутри брюшины (запор, метеоризм, бронхиальная астма и др.).
- Отказ от поднятия тяжестей. Даже однократный подъем тяжелых предметов может вызвать разрыв связок, фасций в тазовой области, что приведет к развитию ПТО.
- Укрепление ослабленных мышц тазового дна (после родов, гинекологических процедур, операций).
- При недостаточности гормонов необходима гормонозаместительная терапия (по назначению гинеколога).
- Применение консервативных методов лечения ПТО (на бессимптомных стадиях болезни).
Рекомендации гинеколога могут включать лечебную физкультуру, диету, коррекцию образа жизни, смену места работы, борьбу с ожирением и др.
Профилактика не дает выраженного эффекта, если ПТО вызвано следующими причинами:
- Врожденная слабость связок, фасций. Это патологическое состояние, связанное с нарушением синтеза коллагена из-за наследственных или врожденных дефектов. Внутренние органы не функционируют в нормальном режиме. У женщин с наследственной слабостью соединительной ткани также наблюдаются дисфункции опорно-двигательной системы.
- Нарушение метаболизма соединительной ткани во время вынашивания ребенка и после родов. Вызывается повышенной концентрацией простагландинов, релаксина.
- Возрастные изменения, приводящие к атрофии соединительной ткани.
В этих случаях консервативные методы лечения, профилактика пролапса неэффективны. Может наблюдаться временный эффект при использовании влагалищных пессариев. Женщине нужно обратиться к врачу, который подберет метод лечения.
