Цитологическое исследование соскобов с поверхности шейки матки — основной метод лабораторного изучения клеточной структуры слизистого эпителия, покрывающего шейку, и межклеточного компонента. Он позволяет определить ранние злокачественные изменения шеечной ткани. Цитограммавыполняется как самостоятельный анализ или в рамках онкогинекологического скрининга.
Цитология шейки матки
В структуре онкогинекологических заболеваний лидируют предраковые и раковые патологии шейки матки. Большинство из них прогрессирует бессимптомно, что приводит к поздней диагностике с неблагоприятным прогнозом. Цитологическое исследование помогает своевременно выявить вероятность развития рака, избежать необратимости злокачественного процесса.
Впервые метод цитологического анализа был разработан и применен греческим ученым Папаниколау (в начале прошлого века). РАР-тест (ПАП-тест), названный в его честь, используют и сегодня, наряду с современным «золотым стандартом» — жидкостной цитологией.
К диагностически значимым преимуществам жидкостной методики относятся:
- Возможность хранения материала и проведения повторного анализа. Образец помещают в пробирку с жидкой средой, где он может храниться несколько месяцев. При анализе по Папаниколау материал высушивают на предметном стекле, поэтому для дальнейших исследований он непригоден.
- Объективность. Биоматериал получают со всей окружности шейки матки, а при ПАП-тесте — только с нескольких участков (на усмотрение гинеколога).
- Комплексность. Инструмент с биоматериалом переносят сразу в стабилизирующую жидкую среду, что исключает потерю клеток. При проведении РАР-теста образец распределяют по предметному стеклу. Часть клеток, среди которых могут быть злокачественные, остается на инструменте.
- Равномерное автоматическое распределение материала по лабораторной поверхности. При тестировании по Папаниколау мазок распределяется вручную, что затрудняет микроскопию.
- Вакуумная фильтрация и центрифугирование («очищение») материала. Отфильтровываются слизь, воспалительные элементы, что обеспечивает минимальный процент ложноотрицательных результатов. Для ПАП-теста образец предварительно не очищается.
- Автоматизированная система анализа. РАР-тест оценивает врач-цитолог, что не исключает врачебной ошибки.
Кроме того, полученный после центрифугирования цитопрепарат можно использовать для других анализов. Например, для ПЦР-тестирования, диагностики на онкомаркеры, исследования на вирус папилломы человека (ВПЧ).
Считается, что точность анализа по Папаниколау составляет 80 %, жидкостной онкоцитологии — не менее 95 %.
Показания к диагностике
Цитология — основной метод выявления злокачественных опухолей (эндоцервикальной аденокарциномы, плоскоклеточного цервикального рака), а также предраковых патологий шейки матки (лейкоплакии, дисплазии).
Забор мазка на цитологическое исследование проводится при диагностированных онкологических рисках:
- Кондиломы. Остроконечные половые бородавки, вызванные вирусом папилломы человека, склонны к малигнизации (озлокачествлению). Онкогенные типы ВПЧ № 16, 18, 31, 33, 35 признаны основной причиной онкопатологий шеечной ткани.
- Атипичные клетки — еще не злокачественные, но уже не норма. Подозрение на атипию вызывают неокрашенные участки слизистой шейки матки, обнаруженные при проведении расширенной кольпоскопии — гинекологического инструментального осмотра с применением реактивов.
Другие показания к диагностике:
- Истинная эрозия — нарушение целостности плоского эпителия наружного покрывающего нижнюю часть шейки матки. Без адекватного лечения сохраняется вероятность доброкачественных и злокачественных изменений эпителиальных клеток.
- Цервицит — воспаление слизистой цервикального канала. В запущенной стадии угрожает развитием эрозии, изменений клеточного состава.
- Кровянистые выделения после сексуального контакта (как симптом эрозии, прогрессирующей лейкоплакии).
- Генитальный герпес (герпесвирус 2 типа не провоцирует рак, но при наличии ВПЧ содействует его развитию).
- Снижение или утрата способности к зачатию, хронические нарушения овариально-менструального цикла.
- Планирование беременности.
- Сексуальная неразборчивость (как фактор риска заражения ВПЧ, другими инфекциями, передающимися половым путем).
- Подбор средств защиты от нежелательной беременности (пероральных противозачаточных препаратов, внутриматочных контрацептивов).
- Продолжительный курс гормонотерапии.
- Многократные роды, многократные аборты.
- Осложненное родоразрешение с глубокими разрывами шейки матки.
- Контроль терапии гинекологических заболеваний.
Регулярно сдавать анализ рекомендовано при неблагополучной онкогинекологической наследственности (рак репродуктивной системы у близких родственников женского пола).
Когда нужно пройти цитологическое исследование
Как эффективный метод профилактики рака шейки матки, цитология нужна всем женщинам. Первичное исследование раньше проводилось спустя 1,5-2 года после начала интимной жизни. По новым рекомендациям ВОЗ, первый мазок необходимо сдать в 21 год, независимо от возраста вступления в половые отношения. С 21 года до 30 лет важно контролировать наличие / отсутствие ВПЧ. Показанием к цитологии будет положительный тест на вирус папилломы человека.
После 30 лет вероятность развития рака шейки матки увеличивается. Рекомендованная частота цитологических исследований — один раз в три года, но при условии отрицательного скрининга на ВПЧ. При обнаружении изменений клеточного эпителия цитограмму повторяют каждые полгода.
Пристальное внимание онкогенным факторам уделяют в менопаузальный и постменопаузальный периоды. Условной верхней возрастной границей для проведения обязательной цитологии считается 64 года, но только если в течение предыдущих 10 лет все цитограммы были нормальными. При наличии отклонений кратность исследований определяется врачом. Гинекологи не советуют завершать цитологический контроль, если есть наследственная предрасположенность к онкологии, в анамнезе присутствуют операции на шейке матки, женщина продолжает в этом возрасте вести активную половую жизнь.
Подготовка к процедуре
Следование правилам подготовки обеспечивает объективность и высокую информативность результата исследования. Перед тем как сдать мазок из цервикального канала, рекомендуется за 2-3 дня:
- соблюдать половой покой;
- прервать терапию вагинальными таблетками, суппозиториями, тампонами с лечебными мазями, гелями;
- отказаться от спринцеваний влагалища.
За 2 часа до забора биоматериала желательно не проводить гигиену половых органов, не опорожнять мочевой пузырь.
Ограничения к процедуре
Мазок из цервикального канала не берут в период менструации. Наиболее удобное время для процедуры — 9-11 день менструального цикла.
На фоне воспалительных гинекологических заболеваний возможны ложноотрицательные результаты анализа. Чтобы исключить ошибку, цитограмму проводят спустя 1-2 недели после проведенной терапии. Исключение составляет необходимость срочной диагностики. В этом случае исследование выполняют дважды — срочное (при симптомах болезни) и плановое (после лечения).
На качество биоматериала влияют свечи, таблетки, мази. Если нет возможности прервать курс терапии, сдать мазок можно спустя 5-7 дней после введения последнего препарата.
После кольпоскопии соскоб эпителия допустим не ранее чем через сутки. После биопсии шейки матки — только через три недели.
К кому обратиться
Мазок из цервикального канала берет гинеколог во время стандартного осмотра. Обратиться можно в частную клинику или государственную поликлинику. В первом случае лабораторное исследование выполняется быстрее, а результаты приходят на электронную почту.
Техника проведения
Соскоб эпителия выполняют с эндоцервикса, эктоцервикса, а также зоны, где плоские эпителиальные клетки перетекают в цилиндрический эпителий. Понять, откуда конкретно врач берет образец клеток, можно, если знать анатомию женских половых органов. Влагалищная (нижняя) часть шейки матки визуализируется при осмотре в гинекологическом кресле как наружный зев, покрытый плоскоклеточным эпителием. Это своеобразная граница между вагиной и маточными структурами. Верхняя часть шейки скрыта, заканчивается внутренним зевом (перешейком), присоединенным непосредственно к полости матки. Внутри шейки — от внутреннего до внешнего зева — расположен цервикальный канал. Он выстлан цилиндрическим эпителием, который вырабатывает специальную слизь для защиты внутренних половых органов от инфекций. Внешняя часть шеечного канала называется эктоцервиксом, внутренняя — эндоцервиксом.
Порядок процедуры
Проводится гинекологический осмотр с помощью вагинальные зеркал Куско. Врач оценивает состояние слизистой половых органов (покраснение, раздражение, высыпания, неспецифические выделения, видимые шеечные дефекты). Затем берется мазок с шейки матки и цервикального канала. Как правило, его дополняет микроскопия на состав микрофлоры для выявления и дифференциации инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Далее выполняется вагинально-абдоминальное (двуручное) обследование для определения отклонений в размерах матки, яичников, а также уплотнений, опухолевых образований.
Для взятия образцов биоматериала применяют специальные инструменты. Среди них — шпатель Эйра, двусторонняя ложечка Фолькмана, стерильная эксфолиативная цитощетка и др.При проведении ПАП-теста образец переносится на предметное стекло с номером, фиксируется раствором, высушивается на воздухе. При жидкостной цитологии цитощетка помещается в пронумерованную пробирку со специальным стабилизатором. В сопроводительном бланке врач указывает дату анализа, сведения о пациенте (ФИО, возраст и т. д.).
Соскоб биоматериала делается быстро. Ватным тампоном гинеколог удаляет скопившиеся выделения, вводит цитощетку, проворачивает ее несколько раз по часовой стрелке. Женщина может чувствовать только незначительное покалывание, обусловленное гиперчувствительностью слизистой оболочки. Боли быть не должно. Исключение составляет случай стеноза (сужения) шеечного канала.
Вместе с осмотром процедура занимает не больше четверти часа.
Восстановление
В течение 1-2 суток после забора мазка могут беспокоить розоватые выделения, связанные с травмированием эпителия. Три дня после процедуры не рекомендуется:
- спринцеваться;
- жить половой жизнью;
- посещать баню, бассейн;
- использовать гигиенические тампоны;
- плавать в открытых водоемах.
В случае обильного кровотечения, появления болей и гипертермии необходимо срочно обратиться к врачу.
Что показывает цитология
Основные результаты анализа — наличие/отсутствие патологически измененных эпителиальных клеток. В лабораторной диагностике приняты понятия «отрицательно» (изменений не обнаружено) и «положительно» (выявлены атипичные клеточные структуры).Атипией считается неправильная форма, размер, структура клетки.
Детальная классификация результатов по описательной системе ВОЗ включает:
- Класс 1. Клеточных изменений нет, атипии нет. Цитология в норме, что означает практически здоровое состояние шейки матки.
- Класс 2. Анализ показывает незначительное изменение эпителия с выраженными признаками воспалительного процесса. В этих случаях назначают дополнительные диагностические исследования для определения возбудителя инфекции, формы воспаления.
- Класс 3. Обнаружены участки атипии. Слабая, умеренная или выраженная дисплазия шейки матки. В современной трактовке состояние называется интраэпителиальное поражение. Для подтверждения/опровержения злокачественного процесса нужно провести биопсию шеечных тканей с последующим гистологическим исследованием образца.
- Класс 4. Определяются сгруппированные атипичные клетки, патологические изменения межклеточного компонента. Диагностируется предраковое состояние. Назначается расширенное гинекологическое обследование. Рекомендуется сдать кровь на женские онкомаркеры (CA 15-3, CA 125, РЭА, SCC).
- Класс 5. Тест четко показывает озлокачествление эпителия. Женщине необходимы консультация гинеколога-онколога, комплексная диагностика, направленная на определения вида, формы, стадии рака, а также составление персонального плана лечения.
Если женщина получила класс 1, следующий мазок можно сдать через год. При классе 2 или 3 повторная цитология назначается через три месяца. Если анализ показывает класс 4 или 5, цитограмму проводят регулярно (для контроля динамики на фоне лечения, коррекции схемы терапии).
Расшифровка результатов цитограммы
В бланке исследования указываются:
- дата забора мазка, дата и время поступления в лабораторию;
- сведения о пациенте;
- зона взятия образца (эндоцервикс, эктоцервикс, смешанный анализ);
- качество взятого биоматериала (адекватное/неадекватное);
- описание (непосредственно цитограмма);
- уточнения, дополнения, комментарии.
В протоколах встречаются разные интерпретации результатов исследования.
Примеры расшифровки по шкале Бетесда (Bethesda), которую в большинстве стран используют с 1991 года:
- NILM — соответствует русской аббревиатуре ЦБО (цитограмма без особенностей). Означает отсутствие атипии, злокачественных изменений, онкогенных рисков.
- ASC-US — обнаружены клетки плоского эпителия с неясной атипией.
- LSIL — есть опасность развития онкологии (в бланке, выданном женщине на руки, может быть указано «незначительное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение»);
- HSIL — большая вероятность ракового изменения эпителия (в бланке может быть обозначено, как «значительное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение»);
- CIS, AIS — разновидности рака шейки матки.
- CIN1 — соответствует легкой дисплазии, в новой интерпретации называется интраэпителиальная неоплазия 1 степени.
- CIN2 — умеренная дисплазия ( 2 степень).
- CIN3 — выраженная дисплазия (3 степень).
Относительно качества биоматериала приняты обозначения:
- AI — мазок подлежит оценке;
- AII — мазок неразборчивый;
- AIII — мазок не может оцениваться.
Иногда встречаются сомнительные результаты цитологии. Это связано с недостаточным количеством биоматериала, его неправильной транспортировкой, наличием примесей. В этом случае соскоб делают повторно.
Ложноотрицательный или ложноположительный результат могут спровоцировать фоновые половые инфекции, смена гормонального статуса, недостаточная подготовка к анализу.
Даже зная азы расшифровки цитограммы, не следует заниматься самодиагностикой. Правильно декодировать протокол исследования может только специалист.
Нормы цитологии
Нормальными показателями цитологического анализа считаются:
- адекватный материал (в бланке приведено описание);
- отсутствие клеточных изменений, связанных с ВПЧ;
- отсутствие реактивных изменений эпителия (воспалительных, атрофических, лучевых);
- отсутствие бактериальной, грибковой, паразитарной инфекций;
- отсутствие дисплазии;
- отсутствие злокачественных трансформаций.
Хорошими результатами являются «ЦБО», «цитограмма с возрастными изменениями».
В рамки относительной нормы укладываются воспалительная атипия, отклонения неясного генеза, требующие уточнения.
Причины «плохой» цитологии шейки матки
В понятие «плохая» входят патологические изменения клеточного состава, ядра клеток, а также неадекватность биоматериала. Результаты исследования (за исключением 5 класса) не являются окончательным диагнозом.
Возможные непатологические причины плохих показателей:
- несоблюдение рекомендаций по подготовке к соскобу из цервикального канала;
- некорректный забор мазка;
- неправильная транспортировка или обработка биоматериала;
- неверная трактовка микроскопии (врачебная ошибка);
- нарушения или естественные изменения гормонального фона (гормонотерапия, бесконтрольный прием гормональных контрацептивов, беременность, климактерий, нестабильный менструальный цикл).
При «плохой» цитологии, независимо от причины, гинекологи склонны перестраховываться, опасаясь худшего диагноза.
Легкая дисплазия — чаще всего результат запущенных воспалительных процессов. Умеренное интраэпителиальное поражение указывает на онкологические риски, тяжелое — на высокую вероятность предраковых трансформаций.
Что делать, если обнаружены признаки атипии
Во-первых, не все атипичные клетки провоцируют онкологию. Во-вторых, даже если цитологическое исследование подтверждает злокачественный процесс, оно не дает представления о его масштабах. При «плохих» показателях цитограммы обязательно назначается дополнительная диагностика. В комплексное обследование могут входить:
- тестирование на ВПЧ;
- анализ на ИППП;
- повторная цитология;
- расширенная кольпоскопия;
- трансвагинальное УЗИ;
- забор фрагмента шейки матки для гистологического анализа (биопсия);
- инструментальное удаление (выскабливание) цервикального канала с морфологическим анализом полученного биоптата;
- инфракрасная спектрометрия (ИК-спектрометрия) сыворотки крови;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза;
- оптическая когерентная томография.
По результатам диагностики врач составляет персональную схему лечения, включая оперативное удаление очагов атипии. Вмешательство относится к малым гинекологическим операциям, проводится под местной анестезией. Наиболее результативными методами считаются лазерная деструкция (разрушение клеток), радиоволновое удаление атравматичным аппаратом «Сургитрон». При тяжелой неоплазии показано иссечение конусообразного участка ткани с шейки матки (конизация). В случае злокачественной опухоли проводят высокую ампутацию шейки или удаление репродуктивных органов.
Сколько дней делается цитология
5-14 дней в зависимости от загруженности лаборатории. Если на бланке стоит пометка «cito» (срочно), лабораторная экспертиза занимает всего несколько часов.
