Почти у половины женщин в менопаузу и постменопаузу диагностируются опущение и выпадение матки. Актуальность проблем усугубляется устойчивой тенденцией к «омоложению» патологических состояний половых органов. Все чаще с ними сталкиваются пациентки в возрасте 35-45 лет. Большинство состояний вылечить консервативными методами невозможно. Масштабы хирургического вмешательства зависят от изменений, характера и сопутствующих патологий органов малого таза (ОМТ).
Причины опущения и выпадения матки
Частой причиной выступает несостоятельность тазового дна — прочного каркаса, который поддерживает в правильном положении органы малого таза. Он состоит из множества соединительнотканных волокон (фасций, связок) и мышц (леваторов, сфинктеров). За счет стабильного тонуса и эластичности миофасциальный аппарат способен растягиваться, восстанавливаться. Это обеспечивает нормальную функциональность мочевого пузыря, уретры, матки, влагалища, прямой кишки. При ослаблении или повреждении тазового дна ОМТ смещаются с анатомических позиций вниз, поскольку не удерживаются во внутреннем пространстве. Под влиянием силы тяжести, при повышенном внутрибрюшном давлении матка опускается ниже интерспинальной линии (физиологической границы).
Основополагающие факторы риска возникновения пролапса (опущения матки):
- Предрасположенность. Фасциальные дефекты связаны с генетическими нарушениями выработки коллагена, который отвечает за эластичность соединительной ткани.
- Перинатальные и родовые осложнения. В категорию входят многоплодная и крупноплодная беременности, существенные гормональные изменения, многократные роды с небольшими интервалами, множественные и глубокие разрывы тканей при родоразрешении, травматичное родовспоможение.
- Повреждение фиброзного (соединительнотканного) кольца, окружающего шейку матки. Может быть следствием гинекологических операций, травм половых органов.
- Развитие интраабдоминальной гипертензии (стабильно повышенного давления в брюшной полости). Частые причины — хронические запоры, абдоминальная онкология, гинекологические опухоли, ожирение, водянка (асцит), бронхиальная астма, другие заболевания, сопровождающиеся мучительным кашлем. Кроме того, подъем внутрибрюшного давления провоцируют неадекватные спортивные нагрузки, поднятие тяжестей, тяжелая физическая работа.
- Слабость миофасциального корсета. Встречается у женщин-астеников, а также сопровождает истощение организма на фоне заболевания или чрезмерного увлечения диетами.
- Старение. С возрастом предельно падает уровень половых гормонов, снижается выработка коллагена, истончаются мышечные и соединительные волокна, что приводит к провисанию корсета, который поддерживает ОМТ.
- Врожденные анатомические пороки органов малого таза (недоразвитие, загиб матки, др.).
- Нарушение трофики, застойные явления в малом тазу. Чаще всего связаны с сидячей работой, гиподинамическим образом жизни.
Одной из возможных причин опущения и выпадения матки является прогрессирующий остеохондроз пояснично-крестцового отдела.
Патогенез
К единому мнению относительно патогенеза пролапса медицина не пришла. Большинство ученых считает, что на снижение функциональных возможностей миофасциального аппарата влияют:
- осложненное родоразрешение, травматизм при родах;
- неблагополучная генетика (в плане несостоятельности соединительной ткани);
- тяжелые физические нагрузки, особенно в период климакса.
Женские органы малого таза находятся в тесной корреляции. Задняя стенка влагалища граничит с прямой кишкой, передняя стенка — с мочевым пузырем. Поэтому маточный пролапс редко бывает изолированным. Матка «тащит» за собой прямую кишку, мочевой пузырь, вызывая их выпячивание во влагалище. Крайняя степень смещения — выпадение матки из-за тотального разрушения миофасциального аппарата. Чаще всего в таких случаях происходит выворачивание влагалища. Образуется грыжеподобный мешок, внутри которого находятся ОМТ.
Симптомы пролапса
Если женщина не игнорирует ежегодные профилактические обследования, признаки пролапса будут обнаружены на первой стадии. Ранняя диагностика позволяет провести малотравматичное реконструктивное лечение, быстро восстановиться, не теряя трудоспособности.
В самом начале заболевания симптомы выражены слабо. Насторожить должно непонятное чувство «распирания» внутри тела, сопутствующие неприятные ощущения внизу живота, отдающие в пояснично-крестцовую зону. Периодически могут беспокоить незначительные кровянистые выделения. У женщин фертильного возраста нарушается менструальный цикл. Дополнительные симптомы — регулярные тазовые боли, диспареуния (болезненность во время и после половой близости).
По мере прогрессирования пролапса симптоматика усиливается. Опускающаяся матка давит на нервные окончания, вызывая ноющие боли в нижней части живота. В дальнейшем:
- Возникает ощущение постороннего предмета в вагине.
- Снижаются вагинальная чувствительность, либидо, функции бартолиновой железы, которая выделяет секрет при половом возбуждении.
- Расширяется вход во влагалище, выбухают его стенки, что создает предпосылки для проникновения инфекции, развития воспаления цервикального канала.
- Меняются консистенция, цвет, объем влагалищных выделений. Бели становятся более обильными, густыми, приобретают коричневатый оттенок.
Поскольку пролапс сопровождается смещением смежных органов малого таза, со временем появляются мочевые и аноректальные симптомы:
- поллакиурия (учащенное мочеиспускание), императивные (ложные) позывы;
- затруднения при опорожнении мочевого пузыря, выраженные в необходимости тужиться, ощущении, что моча не полностью вышла из мочевыделительной системы;
- признаки инконтиненции — непроизвольное выделение мочи во время смеха, кашля, подъема тяжестей;
- тенезмы (болезненные или ложные позывы к дефекации);
- интенсивное отхождение газов;
- боль в прямой кишке при опорожнении;
- запоры, образование геморроидальных узлов;
- частичная или полная недостаточность анального сфинктера, в результате которой нарушается удержание кала.
Из-за проблем с мочеиспусканием в мочевом пузыре постоянно повышено количество остаточной мочи. Это служит триггером к камнеобразованию, развитию воспалений органов мочевыделительной системы (цистита, уретрита, пиелонефрита).
На поздней стадии опущения маточные ткани выпячиваются из половой щели. Слизистая постоянно травмируется, кровоточит, покрывается псевдоэрозиями, подвергается инфицированию, воспаляется.
Стадии опущения матки
Степень тяжести патологического состояния определяется по системе количественной оценки пролапса или классификации Баден—Уокера. Патология имеет четыре стадии:
- шейка матки доходит примерно до половины длины влагалища;
- смещение шейки достигает входа во влагалище, но не выходит за его границы;
- частичный выход шейки и тела матки из половой щели;
- полный маточный пролапс (prolapsus uteri), выпадение органа наружу.
Как правило, опущение третьей степени уже сопряжено с нарушениями соседних органов малого таза.
Осложнения маточного пролапса
При позднем обращении за медицинской помощью опущение и выпадение матки не только ухудшают качество жизни, но и грозят тяжелыми осложнениями.
- Водянка лоханки и чашечек почек (гидронефроз).
- Цистоцеле — грыжеподобное выпячивание мочевого пузыря через опущенную переднюю стенку влагалища. Практически всегда сочетается с уретероцеле — кистозным расширением дистального отдела мочеточника и его выпиранием в полость мочевого пузыря.
- Ректоцеле — дивертикулоподобное выбухание участка прямой кишки через опущенную заднюю стенку вагины. В большинстве случаев осложняется выпадением геморроидальных узлов, трещинами, кровоточивостью.
- Декубитальные язвы — трофические дефекты слизистых, отличающиеся по глубине и размерам.
- Полная эверсия — выворот влагалища с невозможностью нормально ходить.
- Некроз (отмирание), абсцесс выпавших тканей из-за повреждения или инфицирования. При проникновении инфекции в системный кровоток состояние может быть опасно для жизни.
Молодым женщинам, даже после коррекционного лечения, опущение матки грозит невынашиванием плода, полной утратой фертильности.
Методы диагностики
К сожалению, пролапс часто диагностируется на поздних стадиях. Это часто связано с невнимательностью к своему здоровью.
В диагностический комплекс входят такие мероприятия:
- изучение симптоматических жалоб, истории болезни;
- анкетирование;
- стандартный осмотр в гинекологическом кресле;
- кольпоскопия;
- профильные провокационные пробы;
- оценка степени анатомического смещения гениталий;
- трансвагинальное УЗИ ОМТ;
- перинеометрия;
- лабораторные исследования биоматериала;
- консультации проктолога, уролога.
По показаниям проводятся колоноскопия, рентгеноконтрастная диагностика мочевыделительной системы, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).
Сбор анамнеза
История беременностей, осложнения в родах, перенесенные гинекологические заболевания и операции помогают врачу выявить причину пролапса.
Анкетирование
Проводится по специализированным опросникам (PFDI-20 и FSFI-19), которые были составлены группой английских врачей под руководством доктора Барбера. Анкетирование направлено на выявление и анализ мочевых, аноректальных, сексуальных расстройств.
Врачебный осмотр
В стандартный гинекологический осмотр входят такие мероприятия:
- визуальная оценка состояния гениталий;
- изучение шейки матки и влагалища с помощью зеркал Куско;
- бимануальное (вагинально-абдоминальное) исследование внутренних половых органов;
- забор биоматериала из заднего свода влагалища, цервикального канал, уретры.
Дополняют осмотр провокационные пробы — покашливание и натуживание с наполненным мочевым пузырем (кашлевой тест, проба Вальсальвы).
Кольпоскопия
Диагностический осмотр шейки матки и влагалищных стенок под многократным увеличением. Выполняется с помощью прибора, оборудованного мощной оптикой и подсветкой (кольпоскопа).
Ультразвуковая диагностика
УЗИ ОМТ позволяет увидеть основные органические изменения, оценить структуру, форму, локализацию, размеры, контуры органов малого таза. К специфическим параметрам относятся величина уретро-везикального угла, расположение шейки относительно вульварного кольца, мобильность уретры, влагалищных стенок, особенности смещения мочевого пузыря и деформации прямокишечной стенки.
Перинеометрия
Специфическое гинекологическое тестирование силы и тонуса интимных (влагалищных) мышц. В вагину вводится сенсорный датчик, который фиксирует мышечную силу во время принудительного сжатия интимных мышц. Результаты выводятся на экран монитора, оцениваются по 9-балльной шкале.
Лабораторная диагностика
Общеклинические анализы крови и мочи, цитология эпителиальных клеток с шейки матки, микроскопия и бакпосев мазка на определение состава микрофлоры.
КУДИ
В диагностику входят:
- урофлоуметрия — измерение пиковой и средней скоростей мочеиспускания, времени достижения пиковой скорости, общего времени опорожнения мочевого пузыря, времени ожидания начала выведения мочи;
- цистометрия — исследование состояния детрузора, оценка вместимости мочевого пузыря, измерение внутрипузырного давления.
Рентгеноконтрастные методы
По решению лечащего врача возможно проведение урографии или цистографии.
Колоноскопия
Эндоскопическое исследование стенки и просвета толстой кишки.
Лечение опущения и выпадения матки
Преимущество отдается хирургическому лечению. Метод проведения операции зависит от степени патологических изменений, возраста женщины, сопутствующих заболеваний. Также учитывается вопрос сохранения фертильности.
Консервативная терапия
Соединительнотканные волокна не способны полностью восстанавливаться после серьезных повреждений. Консервативное лечение возможно, если нет разрывов миофасциального каркаса, отсутствуют функциональные и органические нарушения смежных органов малого таза.
В комплексную терапию включают:
- физиотерапевтическую электростимуляцию мышечных волокон тазового дна;
- специфические техники мануального воздействия на ОМТ (гинекологический массаж);
- ношение бандажа;
- диетическое питание, ориентированное на профилактику метеоризма и запоров;
- гормональные препараты, повышающие уровень эстрогенов.
Лечебная гимнастика Кегеля, направленная на укрепление мышц тазового дна, эффективна только при предрасположенности к пролапсу. Если смещение матки с анатомической позиции уже произошло, упражнения не помогут.
Женщинам почтенного возраста с многочисленными противопоказаниями к операции рекомендуется установка силиконового или пластикового пессария. Это не лечебное, а своеобразное ортопедическое устройство, которое помогает ослабить симптомы пролапса, улучшить качество жизни. Подобрать и установить пессарий может только врач. Самостоятельно это делать категорически запрещено.
Методы хирургического лечения
Практикуются разные методы оперативного вмешательства. Первый — реконструкция тазового дна собственными тканями. Проводится при легкой или средней степени тяжести пролапса. Для проведения операции подбирается тактика хирургической пластики влагалища (кольпоперинеопластика, кольпорафия или кольпоперинеолеваторопластика). Наиболее перспективной методикой считается восстановление анатомии с помощью кольпоперинеолеваторопластики. Она включает иссечение растянутых тканей, скрепление соединительнотканных и мышечных волокон, послойное ушивание.
Второй подход к лечению опущения и выпадения матки — протезирование, то есть укрепление соединительнотканного каркаса сетчатыми аутотрансплантатами (синтетическими слингами, имплантированными в мочеполовую систему). Методика применяется на любой стадии заболевания, считается эффективной при полной деструкции поддерживающего каркаса. Сетчатый имплант вскоре после операции обрастает соединительными волокнами, сосудами, образуя новый поддерживающий каркас.
Самый благоприятный безрецидивный прогноз дает комбинация методов — гибридная операция. Сохраненные фасции укрепляются, а разрушенные заменяются протезами. Возвращение правильной анатомии позволяет полностью нормализовать функции органов малого таза. Симптомы мочевых и аноректальных нарушений исчезают на 4-5 день после операции. Для восстановления эстетики проводится инъекционная коррекция.
Радикальный способ лечения — гистерэктомия (удаление матки) в сочетании с пластикой тазового дна. Методика показана возрастным женщинам.
Хирургический доступ подбирается в зависимости от клинического случая — через влагалище или переднюю брюшную стенку (с помощью лапароскопии). Операция проводится под общим наркозом или региональной анестезией. Все зависит от сложности вмешательства и персональных противопоказаний.
Послеоперационная реабилитация
Восстановительный период занимает два месяца. В течение этого времени женщине необходимо соблюдать ряд ограничений.
- поднимать более 2 кг;
- заниматься спортом;
- переохлаждаться;
- использовать гинекологические тампоны (разрешаются только прокладки);
- вступать в интимные отношения;
- посещать баню, сауну;
- купаться в бассейне, природных водоемах;
- употреблять продукты, вызывающие запор.
В первые 2-4 недели запрещается сидеть (только стоять или лежать). В дальнейшем разрешается положение полусидя-полулежа с переносом массы тела на копчик.
По возможности рекомендуется сменить работу, если она связана с чрезмерными физическими нагрузками.
Прогноз
Хирургическое вмешательство прогностически благоприятно. Рецидивы возникают в 9-10 % случаев, из которых больше половины приходится на реконструкцию тазового дна собственными тканями. Гибридная операция, дополненная контурной интимной пластикой, считается золотым стандартом лечения опущения ОМТ.
Профилактика маточного пролапса
К превентивным мерам опущения и выпадения матки относятся:
- регулярные профилактические визиты к гинекологу;
- соблюдение рекомендаций врача в перинатальный и послеродовой периоды;
- заместительная гормональная терапия при наступлении климактерия;
- контроль массы тела;
- дозированные спортивные нагрузки;
- вумбилдинг (упражнения для укрепления мышц влагалища и тазового дна);
- рацион, богатый клетчаткой (для профилактики запоров);
- своевременное лечение заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления.
Женщинам не рекомендуется поднимать тяжести весом более 10 кг.
Опущение матки и беременность
После коррекционного хирургического лечения пролапса фертильность может снизиться.
Пролапс и интимная жизнь
В начале заболевания половая жизнь доставляет дискомфорт. Начиная с третьей стадии сексуальные контакты становятся невозможными. Возобновить интимные отношения после хирургической коррекции можно через 3-4 месяца.
