В норме, мочеиспускание (микция) — акт, произвольный, подчиненный сознанию. Когда моча накапливается в мочевом пузыре, здоровый человек может достаточно долго контролировать позыв к мочеиспусканию. Если по каким-то причинам контроль над регуляцией микции утрачен, моча выделяется непроизвольно. В силу гендерной предрасположенности, недержание мочи у женщин встречается гораздо чаще, чем у мужчин. До 80% клинических случаев диагностируется, как стрессовая инконтиненция.
Причины неконтролируемого мочеиспускания
Стрессовая инконтиненция — недержание мочи при физических нагрузках, ярких эмоциях, респираторных симптомах (чихании и кашле). По данным ВОЗ, подобные симптомы испытывают около 35% женщин в возрасте 40+, и каждая вторая женщина в возрасте 65+. Как правило, неконтролируемое мочеиспускание, обусловлено:
- гипотонусом мышечного клапана мочеиспускательного канала (уретры);
- ослаблением мускулатуры тазового дна;
- нарушениями проводимости нервных импульсов (иннервации).
При напряжении во время кашля, чихания, смеха повышается внутрибрюшное давление, стимулирующее позывы к микции. В норме миофасциальный аппарат малого таза поддерживает пониженное в мочевом пузыре и повышенное в уретре. Если нет возможности помочиться, мышечная оболочки мочевого пузыря (детрузор) расслабляется, а клапан уретры сжимается, чтобы удержать мочу. Во время мочеиспускания происходит обратное — детрузор сжимается (сокращается), а клапан расслабляется. При нарушении сократительной способности мышц, даже незначительное повышение внутрибрюшного давления вызывает непроизвольное выделение мочи, без предварительного позыва.
Ключевые причины слабости мышечного аппарата:
- Деторождение. Многократные или осложненные роды, а также рождение очень крупного ребенка сопровождается перерастяжением (иногда разрывом) мышечных волокон тазового дна.
- Возраст. Из-за нехватки половых гормонов прогрессирует атрофия тканей, снижается тонус детрузора (мышечной оболочки мочевого пузыря).
- Ожирение. Избыточный вес создает повышенное давление на мочевой пузырь и тазовую диафрагму.
- Медицинское вмешательство. Причиной повреждения нервно-мышечного аппарата может быть лучевая терапия рака мочевого пузыря, операции в проекции малого таза.
- Тяжелая физическая работа. Хронические перегрузки приводят к атонии тазовой диафрагмы.
Недержание мочи характерно для третьего триместра беременности, когда увеличенная матка слишком сильно давит на мочевой пузырь. Как правило, при нормальном родоразрешении симптомы проходят самостоятельно.
Факторы риска развития стрессовой инконтиненции:
- системная патология иннервации (полинейропатия) на фоне хронических заболеваний;
- воспалительные поражения и травмы ЦНС;
- вялотекущие или латентные урогенитальные инфекции;
- хронические запоры.
Кроме стрессового недержания, существует императивная (ургентная) инконтиненция. В этом случае непроизвольный отток мочи сопровождается нестерпимым позывом к мочеиспусканию. Причины императивных позывов, чаще всего, связаны с неврологическими нарушениями, а также травмами и заболеваниями уретры, мочевого пузыря. В частности:
- острый, хронический, интерстициальный цистит;
- острый, хронический уретрит;
- травматическое выпадение слизистой уретры;
- доброкачественные, злокачественные опухоли органов мочевыделительной системы;
- синдромы гиперактивного, нейрогенного мочевого пузыря;
- инсульты;
- травмы позвоночника, затрагивающие спинной мозг;
- рассеянный склероз;
- нарушение спинального кровообращения.
У некоторых женщин диагностируется смешанное недержание мочи, сочетающее причинно-следственные факторы стрессовой и императивной инконтиненции.
Степень тяжести нарушений мочеиспускания
По классификации Д. Кана степень стрессовой инконтиненции бывает:
- Легкая. Клинические признаки проявляются при кашле, подъеме тяжестей, чихании, эмоциональном напряжении.
- Средняя. Бесконтрольное выделение мочи сопутствует любым физические нагрузки, включая быструю ходьбу.
- Тяжелая. Непроизвольное мочевыделение сопровождает даже смену положения тела.
Нередко, женщины стесняются обращаться к врачу со столь деликатной проблемой. Чем позже начато лечение, тем выше риски урологических, дерматологических, психических последствий.
Осложнения инконтиненции
Постоянное подтекание мочи раздражает кожные покровы промежности. Появляется краснота, зуд, болезненность — симптомы контактного дерматита. При расчесах возникает риск инфицирования, нагноения тканей.
Непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, чаще всего, бывает неполным. Стойкое повышение давления мочи в мочевыводящей системе приводит к динамическому расширению почечной лоханки и чашечки (гидронефрозу).
Вследствие ишурии (задержки мочи) часто воспаляется слизистая мочевого пузыря. У женщин развивается неинфекционный интерстициальный цистит — сложная форма заболевания, требующая длительного лечения.
На фоне инконтиненции развиваются психологические комплексы, неврозы, угрожающие развитием клинической депрессии.
Диагностика
Для подтверждения симптоматических жалоб, определения стадии инконтиненции, выбора тактики лечения необходимо пройти урологическое обследование. В диагностический комплекс включают:
- общий анализ и бакпосев мочи;
- урогенитальный мазок на флору;
- урофлоуметрию (инструментальный метод оценки работы уретральных сфинктеров и функциональных возможности детрузора).
- трансвагинальное УЗИ органов малого таза.
По показаниям выполняется эндоскопическое исследование мочевого пузыря (цистоскопия).
Как лечить стрессовое недержание мочи
В современной урологии разработаны эффективные программы лечения инконтиненции. В зависимости от клинической картины, а также причин неконтролируемого микция, женщине назначается комплексная консервативная терапия или хирургическая операция.
В комплексное консервативное лечение входят:
- Лекарственная терапия. При легкой степени расстройства используют пероральные препараты, влияющие на сократительную активность детрузора, антидепрессанты. В менопаузальный период дополнительно назначается заместительная гормональная терапия.
- Инъекционная терапия. Основной метод — коррекция уретры инъекциями гиалуроновой кислоты. Введение филлеров позволяет увеличить объем тканей уретры, за счет которого сужается ее просвет. В дополнение к этому, гиалуроновая кислота помогает вернуть эластичность и тонус тканей мочеиспускательного канала. Процедуры проводятся амбулаторно, под местной анестезией. Инъекционная терапия безболезненна, не требует времени на восстановление.
- ЛФК и поведенческая терапия. Для укрепления мышц тазового дна показана специальная гимнастика, а также ежедневные тренировки по методу Кегеля. Упражнение Кегеля заключается в прокачке мускулатуры (попеременном напряжении и сокращении) мышц, отвечающих за мочеиспускание. На вдохе нужно напрячься, стараясь сдержать мочевыделение. На выдохе — расслабиться. Рекомендуется начинать с 5-6 раз, постепенно увеличивая кратность сокращений до 25-30 раз. Количество подходов не ограничивается, а главное, не нужны специальные условия. Тренироваться, можно не отрываясь от работы или отдыха. Для коррекции поведения составляется схема принудительного посещения туалета в определенные часы. Это помогает отрегулировать позывы к микции на уровне рефлекса.
- Физиотерапия. Чтобы привести мускулатуру тазового дня в нормальный тонус, используют физиотерапевтические методы электростимуляции. Как правило, назначается десять процедур. После оценки динамики лечебный курс можно повторить. Хорошие результаты электромиостимуляция показывает при легком и умеренном недержании.
Хирургическое лечение
Результативной инновацией в хирургической урологии стала слинговая уретропексия, методика TVT или Tension-free Vaginal Tape (свободной синтетической петли).
Суть вмешательства заключается в имплантации миниатюрного слинга под мочеиспускательный канал. Женщине устанавливают полипропиленовый бандаж в виде сетчатого гамака. Задача хирурга — зафиксировать уретру в физиологически правильном положении, чтобы она не сдвигалась при повышении внутрибрюшного давления. За счет особого медицинского материала слинг не теряет прочность под воздействием биологических жидкостей, не растягивается со временем.
Слинговая операция относится к малоинвазивным методам вмешательствам, проводится в амбулаторном режиме. Для обезболивания применяют кратковременный инъекционный наркоз или местный анестетик. К привычному образу жизни можно возвращаться уже через 2-3 дня, на полное восстановление уходит 10-14 дней.
Слинговая уретропексия эффективна при легкой и средней степени стрессовой инконтиненции. В тяжелых случаях рекомендуется проведение более сложной операции — передней кольпорафии с пластикой фасции мочевого пузыря.
Что делать для профилактики инконтиненции
В список превентивных мер врачи включают:
- соблюдение питьевого режима;
- своевременное опорожнение мочевого пузыря (не терпеть при позывах);
- раннюю диагностику и лечение урологических заболеваний;
- посильные занятия спортом;
- контроль веса.
Упражнение Кегеля рекомендуется всем женщинам, независимо от состояния тазовой диафрагмы.
Литература:
- Касян Г. Р., Гвоздев М. Ю., Коноплянников А. Г., Пушкарь Д. Ю. Недержание мочи у женщин: методические рекомендации № 4. — М., 2017. — 45 с.
- Гаджиева З. К. Нарушения мочеиспускания / под ред. Ю. Г. Аляева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 176.
- Лопаткин Н. А. Урология. Клинические рекомендации. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 416.
